证件名称

证件号码

联系电话

传   真

电子邮箱

邮政编码

联系地址

法人/
其他组织

名　　称

组织机构代码

法人代表

联系人姓名

联系人

电话

传　 　真

联系地址

电子邮箱

申请人签名或盖章

申请时间

年     月     日

所

需

信

息

情

况

信息索引（可不填）

所需信息

所需信息的用途

所需信息指定提供方式（单选）

□ 纸质

□ 电子邮件

□ 光盘

获取信息的方式（单选）

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

备  注